Réforme de la nomenclature: quel est l'état d'avancement du grand chantier?

" Le projet de réforme de la nomenclature poursuit plusieurs objectifs. Le principal est de réfléchir à une tarification plus équilibrée de l'activité médicale. L'idée est de disposer à terme d'une classification permettant d'isoler clairement le tarif qui doit financer les frais de fonctionnement et le tarif qui doit aller dans la poche des médecins", rappelle le Pr Magali Pirson."Une meilleure classification des actes permet également de faire de la planification, des études épidémiologiques et médico-économiques, de réaliser des comparaisons avec des études internationales... Actuellement, nous ne pouvons pas comparer la nomenclature belge à d'autres systèmes étrangers."La nomenclature regroupe près de 4.000 actes. En 2019, l'équipe universitaire des professeurs Leclercq et Pirson a reçu de l'Inami la mission de revoir la classification des actes médico-chirurgicaux (70% des actes de la nomenclature) dans le cadre de la phase 1 de la réforme. Une équipe de l'université de Gand est en charge de la classification des consultations, avis et de la télémédecine. La société Moebius travaille elle sur la nomenclature spécifique des laboratoires, de la radiothérapie, de l'anatomopathologie... "Notre méthode vise à standardiser et restructurer en profondeur l'ensemble des libellés des 2.673 actes de médecine et de chirurgie afin de pouvoir réaliser les deux étapes suivantes qui ont pour objectifs de déterminer des honoraires plus équitables pour les médecins et de financer sur une base objective les frais de fonctionnement. Les libellés de la nomenclature actuelle sont imprécis et ne permettent pas d'isoler facilement les frais de fonctionnement, entre autres parce que la technique opératoire n'est pas indiquée clairement. Il a fallu revoir tous les libellés et les classifier. Pour chaque libellé, nous avons précisé l'organe, l'action, la topographie et la voie d'abord... En fonction de ces critères, la lourdeur de l'acte ne va pas être la même pour le médecin. Plutôt que de créer une classification par article, nous l'avons organisée en fonction des grands appareils et puis des organes, des actes diagnostiques ou thérapeutiques", explique le Pr Magali Pirson. L'Inami réfléchit actuellement à la manière d'attribuer de nouveaux codes aux niveaux libellés. Ceux-ci existeront en français, néerlandais et anglais. Des codes provisoires ont été attribués, ainsi que des codes ICHI qui permettent des comparaisons internationales. "Nous n'avons rien inventé", précise le Pr Pol Leclercq. "Les classifications plus modernes, telles que celles de l'OMS, de la France ou de la Suisse, reposent sur les mêmes principes." Durant la phase 1, l'équipe de l'Ecole de santé publique de l'ULB a dû, tous les quatre mois, fournir à l'Inami l'analyse de 400 libellés. "Nous avons remis six lots. Fin mai, nous avons terminé toute notre revue de la classification", précise le Pr Leclercq. "Les 2.673 libellés de base seront devenus plus ou moins 4.000 libellés. Cette partie du contrat a été terminée le 31 mai, mais l'Inami doit réaliser encore une série de travaux. Elle doit entériner notre classification. Les deux autres équipes poursuivent également actuellement leurs recherches. En principe en décembre 2021, tous nos travaux devront converger. Ce sera la fin de la première phase."A chaque remise de lots de libellés, l'Inami a réuni des experts des différentes spécialités. Leur rôle était de valider la classification provisoire et de donner leurs avis. "Globalement, notre travail a été bien reçu, mais l'Inami doit encore réaliser des arbitrages. Il faut également éliminer des doublons. Un guide méthodologique final devra aussi être rédigé. Tout ce travail devrait prendre six mois. Il faudra donc travailler durant la deuxième partie de 2021 pour améliorer et compléter ce qui aura été déjà fait", précise Pol Leclercq. Le Comité de l'assurance du 31 mai a approuvé cette phase (1bis), durant laquelle GEDIS et l'Inami finaliseront le travail. Quand l'ensemble des libellés seront validés par l'Inami, il faudra y associer des tarifs justifiés. "Il faudra créer des échelles de valeurs relatives, puis déterminer les valeurs en euros pour chacune des nouvelles prestations. Ce travail devrait prendre trois ou quatre ans", commente le Pr Leclercq. "Pour pouvoir, notamment, évaluer les frais de fonctionnement des actes il faut pouvoir disposer des quantités d'actes qui correspondent à la nouvelle nomenclature. L'idée de l'Inami, que nous partageons, est de mettre rapidement en route la nouvelle nomenclature. Mais comment le faire en n'ayant que des anciens tarifs? Il est prévu de transposer - sans les modifier - les tarifs de l'ancienne nomenclature dans la nouvelle afin de permettre aux hôpitaux et aux cabinets privés de se familiariser avec tous ces codes. Tous les logiciels de tarification vont être impactés. Cette phase représente un travail important pour l'Inami et sa commission informatique. L'objectif est d'y arriver pour fin 2022", annonce Pol Leclercq. L'Inami avait demandé à l'équipe GEDIS/CR1ESPULB de rédiger un nouveau rapport détaillant la réalisation des phases 2.1 et 2.2 afin d'appliquer des tarifs à tous les actes médicaux et chirurgicaux pour la rémunération des médecins et pour les frais de fonctionnement. "Il reviendra à l'Inami de décider ensuite qui sera en charge de cette mission", précise le Pr Leclercq. "Dans notre rapport, nous avons été prudents. Nous indiquons sur quoi portera notre étude et sur quoi elle ne portera pas. Il faut être conscient que cette opération peut provoquer des changements importants, à la hausse ou à la baisse, au niveau des revenus des médecins et des hôpitaux."Pour préparer son rapport, l'équipe de l'ULB a pu s'appuyer sur un travail réalisé à la demande du Cabinet de Maggie De Block. "A l'époque, nous avions dû calculer la valeur de l'acte et les frais de fonctionnement pour 345 actes réalisés dans le cadre des forfaits à base variabilité. Il s'agissait en quelque sorte d'un exercice préparatoire à une réforme de la nomenclature", rappelle Magali Pirson. En se basant sur la classification des actes, l'équipe compte y associer des échelles de valeurs relatives. "Par exemple, une prestation qui vaut dix consomme dix fois moins d'effort médical qu'une prestation qui vaut cent. Nous allons également le faire pour les frais de fonctionnement. Notre travail est évidemment de veiller à ce que ces échelles soient créées sur des bases scientifiques. Il faut dès lors éplucher la littérature pour trouver les paramètres qui entrent en ligne de compte: la durée de l'acte, sa complexité, le niveau de formation nécessaire du médecin, les risques associés... Des experts doivent ensuite attribuer des valeurs à ces paramètres. Ces experts doivent être représentatifs de tout le pays et des différents types de pratique hospitalière. Il faudra se baser sur des moyennes. Ce travail est considérable et nous comptons nous associer avec une équipe néerlandophone pour le mener à bonne fin", résume Pol Leclercq. "Pour transposer les échelles de valeurs relatives en euros, il est important de connaître les budgets à répartir et les quantités de prestations." "Or, pour l'instant le budget des honoraires médicaux comprend à la fois ce qui reste dans la poche des médecins et ce qui couvre les frais de fonctionnement", souligne Magali Pirson. "L'objectif est d'avoir deux montants différents. Il faudrait donc pouvoir disposer de deux budgets, un pour les médecins et un pour les frais de fonctionnement, pour pouvoir les répartir. Le budget pour les médecins ne peut évidemment pas être déduit du budget global en isolant les frais de fonctionnement parce que, pour certaines prestations, les frais de fonctionnement sont supérieurs aux remboursements.""Les autorités devront donc devoir se lancer politiquement dans l'arène. Ce n'est plus un travail pour les universités, mais bien pour l'Inami et le Cabinet Vandenbroucke", prévient le Pr Leclercq. "Nous pouvons proposer et mettre en oeuvre des méthodes pour que la tarification soit plus transparente et que les tarifs soient plus "équitables". Les tarifs ne conditionnent que partiellement les revenus du médecin. Il faut aussi tenir compte des forfaits et des volumes produits. Une augmentation des volumes peut créer une distorsion entre les revenus de différentes spécialités alors que les tarifs sont corrects. Les revenus dépendent du comportement des prescripteurs. Il faut également tenir compte des suppléments et des rétrocessions aux hôpitaux. L'Inami doit s'emparer de ces différents éléments."L'équipe propose dans son rapport de créer pour chaque spécialité un jeu de prestations pour lesquelles des durées et des niveaux de complexité et de risque sont proposés. Ces échelles seront envoyées au plus grand nombre de médecins de la même spécialité pour qu'ils puissent exprimer leurs avis sur ces critères et, le cas échéant, proposer des alternatives. Les échelles sont préremplies. Les médecins peuvent répondre s'ils sont d'accord, changer les scores proposés ou indiquer qu'ils ne savent pas. "Lorsque ce travail de validation sera effectué, nous demanderons à des experts de la spécialité de réaliser des arbitrages. Ensuite, il faudra produire des scores uniques qui fusionnent les trois paramètres", explique Pol Leclercq. Des échelles de valeurs relatives peuvent être réalisées pour chaque spécialité ou pour l'ensemble des 4.000 actes, en fusionnant les échelles intra-disciplinaires. "Si on décide de travailler de façon intra-disciplinaire, il faudra déterminer des budgets pour chaque spécialité. Ce qui est très difficile. En travaillant de façon interdisciplinaire, certaines disciplines vont gagner et d'autres vont perdre. Il revient à l'Inami de choisir le type d'échelle à appliquer", précise le Pr Leclercq. Au niveau du timing, l'objectif de l'équipe GEDIS/CR1ESPULB serait de pouvoir finaliser l'étude sur les tarifs et les frais de fonctionnement pour fin 2024. C'est la volonté du ministre actuel. Il faut encore que l'équipe de l'École de santé publique de l'ULB reçoive cette mission de l'Inami. "L'institut nous a demandé de remettre une offre sous forme d'un rapport. Il a marqué son accord sur le rapport que nous lui avons remis en février 2021", souligne Pol Leclercq. " Il reste maintenant à vérifier si ce projet ambitieux de réforme des tarifs pour la nouvelle nomenclature descriptive sera compatible avec la stratégie que le Ministre et son Cabinet comptent promouvoir au cours des prochaines années et avec les ressources des médecins, des hôpitaux et de leur personnel qui ont été mises à rude épreuve au cours de cette longue période de pandémie."(1) Réforme structurelle de la nomenclature des prestations de santé INAMI, proposition en vue des phases 2.1. et 2.2., Pr P. Leclercq et Pr M. Pirson.