France : 10 milliards pour un " trésor national "

Héritière du Crédit communal, l'institution publique axée sur le financement des pouvoirs locaux, la banque Belfius a fort logiquement repris à son compte l'étude annuelle lancée voilà un quart de siècle sur la santé des hôpitaux du pays. Avec une conclusion toujours un peu inquiétante : 32 % des établissements ont terminé l'année 2018 dans le rouge. Ne s'arrêtant pas là et affinant leur approche, les analystes de la banque constatent encore que 20 d'entre eux ont dégagé un cash-flow insuffisant pour rembourser les dettes échéant dans l'année. La situation est-elle meilleure en France, où la grogne des blouses blanches est plus vive encore que chez nous ? Probablement pas, puisque le président Macron n'a pas hésité à déclarer : " La situation est encore plus grave que celle que nous avions analysée ". C'était le 14 novembre, jour d'une importante manifestation à Paris. Moins d'une semaine plus tard, le mercredi 20, le gouvernement présentait un plan d'urgence, avec pour porte-parole le Premier ministre Edouard Philippe et la ministre de la Santé Agnès Buzyn, celle qui qualifia l'hôpital public de " trésor national ". Primes par-ci, rallonges budgétaires par-là et, cerise géante sur le gâteau, la reprise de dix milliards de dettes des hôpitaux publics, soit un petit tiers d'un total estimé à 33 milliards.Les hôpitaux français sont-ils en moins bonne situation que leurs homologues belges ? Oui et non. La DREES (Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques), une direction du ministère des Solidarités et de la Santé, analyse chaque année les dépenses de santé en France, de manière globale mais fort détaillée. L'édition 2019, sortie en septembre dernier, révèle que 57% des établissements publics étaient déficitaires en 2018, contre 59% en 2017, avec un déficit total de l'ordre du milliard, un montant qui a progressé de 40% en dix ans.Au niveau du bas de bilan, l'année 2018 a pourtant marqué un changement spectaculaire : l'étude conclut à une rentabilité légèrement positive pour les Centres hospitaliers régionaux (CHR) de province, à +0,3%, et ceci après plusieurs années dans le rouge. Pour le plus grand CHR du pays cependant, celui de Paris et Ile de France (connu sous le signe AP-HP, pour Assistance publique-Hôpitaux de Paris), si la rentabilité s'améliore, le rouge reste très vif : -1,9% en 2018, après -2,7 % en 2017. Il pèse évidemment très lourd dans la balance, avec ses 38 hôpitaux, plus de 8 millions de patients annuels et un personnel de l'ordre de 100.000 unités !Par comparaison, la rentabilité des cliniques privées atteignait 3,5% en 2017, dernier chiffre connu, un petit quart d'entre elles étant toutefois déficitaires. Ces chiffres retiennent les seuls établissements privés à but lucratif, dont le chiffre d'affaires global est de l'ordre de 20 milliards, contre 80 pour les hôpitaux publics. Ces déficits et surtout la dette accumulée ont notamment pour origine les gros investissements consentis dans le cadre des plans annoncés en 2007 puis 2012. Mais, par contrecoup, la situation s'est inversée et, relève la DREES, la part des recettes consacrées aux investissements est en chute libre à 10 ans d'écart : 11% en 2009 et 5% à peine en 2018.Parmi les mesures annoncées le 20 novembre à Paris, on relève entre autres quelques rallonges budgétaires pour l'achat de petit matériel, des augmentations de primes (mais pas de salaires, grogne le personnel) et, assez spectaculaire, la reprise par l'Etat de 10 milliards de dettes entre 2020 et 2022. Sur ce dernier point en particulier, ce " plan d'urgence " peut-il donner des idées de ce côté-ci de Quiévrain ? Comparaison n'est évidemment pas raison. Premier constat : les établissements publics ne ressortissent pas du même niveau de pouvoir en Belgique et en France, où l'État est en lien direct avec les hôpitaux publics. Ainsi l'AP-HP explique-t-il de cette façon le fait que ses emprunts bénéficient de la notation AA, exactement comme l'Etat français : " Le contrôle étroit exercé par l'État, dans le cadre de la double tutelle spécifique à l'AP-HP exercée par les ministres chargés de la Santé et du Budget..... Même en l'absence de garantie explicite de l'État aux emprunts levés par l'AP-HP, les agences considèrent que celui-ci est responsable en dernier ressort de la solvabilité de l'Institution. " La prise en charge de ces 10 milliards ne changera rien au déficit public, pas plus qu'au niveau de l'endettement public.La situation est très différente en Belgique, rappelle Bernard Michaux, directeur adjoint Wallonie chez Belfius, en charge notamment du secteur hospitalier. Chez nous, les hôpitaux publics ne présentent pas le même modèle : les associés (actionnaires) sont les villes, communes et CPAS et non l'État ou les Régions. Ils ne bénéficient absolument pas de la garantie de l'État ou des Régions. Qu'en est-il du financement ? Le statut de l'hôpital n'influence nullement son financement. Tant que l'hôpital est en activité, il reçoit un financement en fonction de ses activités. Les trois principales sources sont :Le BMF santé publique (budget des moyens financiers) pour chaque journée d'hospitalisation,Les honoraires pour les prestations médicales (INAMI)Une intervention dans les produits pharmaceutiques (INAMI -santé publique).L'essentiel est à charge du niveau fédéral. Il ne faut néanmoins pas oublier la prise en charge partiel par les patients.Enfin depuis la sixième réforme de l'État, les entités fédérées ont hérité de la compétence des infrastructures (briques). Le volet IT demeure à ce jour sous l'autorité fédérale, et donc dans les budgets santé publiquePour en revenir aux dix milliards, il serait illusoire de croire en un transfert de la dette de ces hôpitaux vers l'État ou les Régions. Les nouveaux modes de financement en Région wallonne et en Fédération Wallonie Bruxelles ont justement comme objectif de sortir le financement des infrastructures du périmètre de la dette publique explique Bernard Michaux.